在下沙某電商企業(yè)上班的王先生前兩天收到一條短信，提示他有一筆住院費(fèi)用將獲得“西湖益聯(lián)保”優(yōu)化賠付。王先生記得上半年出院時(shí)已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)了1700多元，怎么又有理賠?就在他疑惑的時(shí)候，工作人員打來(lái)電話，核實(shí)相關(guān)信息后，告訴他將收到2700余元理賠款，王先生這才放下心來(lái)。

如果最近你也接到類(lèi)似短信或電話，不用懷疑，杭州市商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“西湖益聯(lián)保”又開(kāi)始追補(bǔ)報(bào)銷(xiāo)了。據(jù)了解，此次開(kāi)展的2022年度產(chǎn)品優(yōu)化理賠，將有4.9萬(wàn)人受益，累計(jì)新增賠付1.01億元。

下調(diào)責(zé)任一、二理賠門(mén)檻

“西湖益聯(lián)保”2022年度產(chǎn)品優(yōu)化理賠主要涉及責(zé)任一和責(zé)任二，包括兩大責(zé)任下調(diào)起付線;責(zé)任二-1、責(zé)任二-2擴(kuò)展保障范圍，并另設(shè)起付線及賠付比例。此外，本次優(yōu)化不涉及保額，各項(xiàng)優(yōu)化均占用原保障責(zé)任的保額，最高總保額仍為315萬(wàn)元。

具體來(lái)看，責(zé)任一“大病保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保障”的起付線由1.3萬(wàn)元(不含醫(yī)保持證待遇人員)降至0.9萬(wàn)元，對(duì)累計(jì)位于0.9萬(wàn)元-1.3萬(wàn)元區(qū)間的費(fèi)用補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)30%。

責(zé)任二-1“醫(yī)保目錄外相關(guān)藥品補(bǔ)充醫(yī)療保障”、責(zé)任二-2“醫(yī)保目錄外自費(fèi)診療項(xiàng)目及自費(fèi)材料補(bǔ)充醫(yī)療保障”的起付線均由0.7萬(wàn)元降至0.4萬(wàn)元，對(duì)累計(jì)位于0.4萬(wàn)元-0.7萬(wàn)元區(qū)間的費(fèi)用補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)30%。

上述優(yōu)化主要是降低理賠門(mén)檻，讓更多參保人受益，或讓參保人獲得更多賠付，比如前文提到的王先生，出院時(shí)責(zé)任一已發(fā)生報(bào)銷(xiāo)，這次又額外報(bào)銷(xiāo)1200元。同樣地，責(zé)任二-1和責(zé)任二-2也為參保人各增加了最多900元理賠。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，此次降低起付，責(zé)任一將新增3.4萬(wàn)人受益(2022年1-6月，下同)，新增賠付3120萬(wàn)元;責(zé)任二-1、責(zé)任二-2分別新增2281人、1.08萬(wàn)人受益，分別新增賠付117萬(wàn)元、727萬(wàn)元。

新增“醫(yī)保超限”項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)

本次優(yōu)化的另一大亮點(diǎn)是擴(kuò)展了責(zé)任二的保障范圍，將醫(yī)保目錄內(nèi)但超基本醫(yī)保限定支付條件的自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料費(fèi)用(均不含藥店購(gòu)買(mǎi))納入保障，起付線均為0.4萬(wàn)元，賠付比例均為30%。

醫(yī)保目錄內(nèi)但超基本醫(yī)保限定支付條件，簡(jiǎn)稱“醫(yī)保超限”，主要指超醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限定適應(yīng)證的情況、超醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限額部分、超醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)限定使用范圍的情況，不含項(xiàng)目單價(jià)超合理定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的情況。

為什么會(huì)有“醫(yī)保超限”?這是因?yàn)椋瑸榱吮ＷC普惠與可持續(xù)發(fā)展，基本醫(yī)保對(duì)進(jìn)入目錄的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料的適應(yīng)證、使用范圍和支付金額等進(jìn)行了限定。

比如臨床治療常用的人血白蛋白注射劑，醫(yī)保目錄規(guī)定“僅限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L”，假如是因?yàn)榉我浦惨l(fā)感染使用了白蛋白，醫(yī)保不予支付。

王先生此次獲得的另外1500余元優(yōu)化理賠就來(lái)自擴(kuò)展超限藥品，治療腦癌期間，他使用的部分藥品屬于“醫(yī)保超限”范圍。

共保體對(duì)外聯(lián)絡(luò)人、中國(guó)人壽杭州市分公司健康保險(xiǎn)部經(jīng)理朱愛(ài)民表示，“醫(yī)保超限”、醫(yī)保目錄外自費(fèi)診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料費(fèi)用是醫(yī)療負(fù)擔(dān)占比最大的三項(xiàng)，也是參保市民反饋集中、呼聲很高的費(fèi)用，后兩項(xiàng)去年已經(jīng)優(yōu)化進(jìn)入“西湖益聯(lián)保”保障責(zé)任，此次優(yōu)化將進(jìn)一步減輕參保市民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更好地發(fā)揮醫(yī)保補(bǔ)充作用。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，此次擴(kuò)展責(zé)任，責(zé)任二-1、責(zé)任二-2將分別新增1.35萬(wàn)人、9102人受益，分別新增賠款3387萬(wàn)元、2803萬(wàn)元，優(yōu)化效果非常顯著。

加上降低起付線的優(yōu)化，2022年1-6月，“西湖益聯(lián)保”產(chǎn)品優(yōu)化累計(jì)新增4.9萬(wàn)人受益(部分受益人同時(shí)獲得多項(xiàng)優(yōu)化理賠)，累計(jì)新增1.01億元賠款。同期，“西湖益聯(lián)保”總賠付超過(guò)2.7億元。

賠付已開(kāi)始，留意手機(jī)短信

據(jù)了解，本次優(yōu)化仍然采用事后追補(bǔ)報(bào)銷(xiāo)的形式進(jìn)行自動(dòng)賠付，參保人無(wú)需提供醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，也不用費(fèi)心計(jì)算。

賠付分為兩個(gè)階段，其中2022年1-9月發(fā)生費(fèi)用的追補(bǔ)報(bào)銷(xiāo)已經(jīng)啟動(dòng)，10月底前基本完成;2022年10-12月發(fā)生的費(fèi)用預(yù)計(jì)于2023年1月下旬啟動(dòng)賠付(發(fā)生費(fèi)用的時(shí)間以出院日期所處月份統(tǒng)計(jì))。

與此前追補(bǔ)報(bào)銷(xiāo)一樣，“西湖益聯(lián)保”統(tǒng)一向被保險(xiǎn)人醫(yī)保關(guān)聯(lián)的銀行賬戶直接撥付，如果收到短信而沒(méi)有及時(shí)收到賠款，通常原因是被保險(xiǎn)人銀行賬號(hào)缺失或無(wú)效，共保體提供三種解決方案：一是在“西湖益聯(lián)保”公眾號(hào)自主完善信息;二是持被保險(xiǎn)人身份證和銀行卡到中國(guó)人壽杭州市各區(qū)縣柜面辦理;三是由共保體專人上門(mén)服務(wù)。

2021年追補(bǔ)報(bào)銷(xiāo)中，部分參保市民誤將服務(wù)人員的電話當(dāng)成詐騙電話，導(dǎo)致賠款遲遲不能撥付。共保體提醒，如果接到共保體工作人員電話，請(qǐng)耐心聽(tīng)完，仔細(xì)核實(shí)后配合服務(wù)人員完善信息，以免耽誤理賠。