在下沙某電商企業(yè)上班的王先生前兩天收到一條短信，提示他有一筆住院費用將獲得“西湖益聯(lián)保”優(yōu)化賠付。王先生記得上半年出院時已經(jīng)報銷了1700多元，怎么又有理賠?就在他疑惑的時候，工作人員打來電話，核實相關(guān)信息后，告訴他將收到2700余元理賠款，王先生這才放下心來。

如果最近你也接到類似短信或電話，不用懷疑，杭州市商業(yè)補充醫(yī)療保險“西湖益聯(lián)保”又開始追補報銷了。據(jù)了解，此次開展的2022年度產(chǎn)品優(yōu)化理賠，將有4.9萬人受益，累計新增賠付1.01億元。

下調(diào)責任一、二理賠門檻

“西湖益聯(lián)保”2022年度產(chǎn)品優(yōu)化理賠主要涉及責任一和責任二，包括兩大責任下調(diào)起付線;責任二-1、責任二-2擴展保障范圍，并另設(shè)起付線及賠付比例。此外，本次優(yōu)化不涉及保額，各項優(yōu)化均占用原保障責任的保額，最高總保額仍為315萬元。

具體來看，責任一“大病保險補充醫(yī)療保障”的起付線由1.3萬元(不含醫(yī)保持證待遇人員)降至0.9萬元，對累計位于0.9萬元-1.3萬元區(qū)間的費用補充報銷30%。

責任二-1“醫(yī)保目錄外相關(guān)藥品補充醫(yī)療保障”、責任二-2“醫(yī)保目錄外自費診療項目及自費材料補充醫(yī)療保障”的起付線均由0.7萬元降至0.4萬元，對累計位于0.4萬元-0.7萬元區(qū)間的費用補充報銷30%。

上述優(yōu)化主要是降低理賠門檻，讓更多參保人受益，或讓參保人獲得更多賠付，比如前文提到的王先生，出院時責任一已發(fā)生報銷，這次又額外報銷1200元。同樣地，責任二-1和責任二-2也為參保人各增加了最多900元理賠。

據(jù)統(tǒng)計，此次降低起付，責任一將新增3.4萬人受益(2022年1-6月，下同)，新增賠付3120萬元;責任二-1、責任二-2分別新增2281人、1.08萬人受益，分別新增賠付117萬元、727萬元。

新增“醫(yī)保超限”項目報銷

本次優(yōu)化的另一大亮點是擴展了責任二的保障范圍，將醫(yī)保目錄內(nèi)但超基本醫(yī)保限定支付條件的自費藥品、自費診療項目及醫(yī)用材料費用(均不含藥店購買)納入保障，起付線均為0.4萬元，賠付比例均為30%。

醫(yī)保目錄內(nèi)但超基本醫(yī)保限定支付條件，簡稱“醫(yī)保超限”，主要指超醫(yī)保報銷限定適應(yīng)證的情況、超醫(yī)保報銷限額部分、超醫(yī)保報銷限定使用范圍的情況，不含項目單價超合理定價標準的情況。

為什么會有“醫(yī)保超限”?這是因為，為了保證普惠與可持續(xù)發(fā)展，基本醫(yī)保對進入目錄的藥品、診療項目及醫(yī)用材料的適應(yīng)證、使用范圍和支付金額等進行了限定。

比如臨床治療常用的人血白蛋白注射劑，醫(yī)保目錄規(guī)定“僅限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L”，假如是因為肺移植引發(fā)感染使用了白蛋白，醫(yī)保不予支付。

王先生此次獲得的另外1500余元優(yōu)化理賠就來自擴展超限藥品，治療腦癌期間，他使用的部分藥品屬于“醫(yī)保超限”范圍。

共保體對外聯(lián)絡(luò)人、中國人壽杭州市分公司健康保險部經(jīng)理朱愛民表示，“醫(yī)保超限”、醫(yī)保目錄外自費診療項目和醫(yī)用材料費用是醫(yī)療負擔占比最大的三項，也是參保市民反饋集中、呼聲很高的費用，后兩項去年已經(jīng)優(yōu)化進入“西湖益聯(lián)保”保障責任，此次優(yōu)化將進一步減輕參保市民醫(yī)療負擔，更好地發(fā)揮醫(yī)保補充作用。

據(jù)統(tǒng)計，此次擴展責任，責任二-1、責任二-2將分別新增1.35萬人、9102人受益，分別新增賠款3387萬元、2803萬元，優(yōu)化效果非常顯著。

加上降低起付線的優(yōu)化，2022年1-6月，“西湖益聯(lián)保”產(chǎn)品優(yōu)化累計新增4.9萬人受益(部分受益人同時獲得多項優(yōu)化理賠)，累計新增1.01億元賠款。同期，“西湖益聯(lián)保”總賠付超過2.7億元。

賠付已開始，留意手機短信

據(jù)了解，本次優(yōu)化仍然采用事后追補報銷的形式進行自動賠付，參保人無需提供醫(yī)療費用單據(jù)，也不用費心計算。

賠付分為兩個階段，其中2022年1-9月發(fā)生費用的追補報銷已經(jīng)啟動，10月底前基本完成;2022年10-12月發(fā)生的費用預(yù)計于2023年1月下旬啟動賠付(發(fā)生費用的時間以出院日期所處月份統(tǒng)計)。

與此前追補報銷一樣，“西湖益聯(lián)保”統(tǒng)一向被保險人醫(yī)保關(guān)聯(lián)的銀行賬戶直接撥付，如果收到短信而沒有及時收到賠款，通常原因是被保險人銀行賬號缺失或無效，共保體提供三種解決方案：一是在“西湖益聯(lián)保”公眾號自主完善信息;二是持被保險人身份證和銀行卡到中國人壽杭州市各區(qū)縣柜面辦理;三是由共保體專人上門服務(wù)。

2021年追補報銷中，部分參保市民誤將服務(wù)人員的電話當成詐騙電話，導(dǎo)致賠款遲遲不能撥付。共保體提醒，如果接到共保體工作人員電話，請耐心聽完，仔細核實后配合服務(wù)人員完善信息，以免耽誤理賠。