業內人士在接受《金融時報》記者采訪時表示，未來“零免賠”的百萬醫療

近年來，在我國建設多層次醫療保障體系的過程中，商業健康險對于基本醫保的補充作用日益凸顯。然而，國內健康險市場依然存在著產品同質化、理賠困難以及相對貧困地區保險覆蓋面較窄等問題。

互聯網保險加速發展，百萬醫療險叩開健康險市場的大門，讓保障逐步下沉，保險以更加普惠的方式深入推進。據記者觀察，此前，百萬醫療險多為不保證續保的短期醫療險產品，隨著產品創新迭代，近年來出現了產品長期化的趨勢。與此同時，打破免賠限制的“零免賠”概念逐漸成為險企創新產品的發力點。

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業內人士在接受《金融時報》記者采訪時表示，未來“零免賠”的百萬醫療險產品競爭可能會加劇，因為消費者更傾向于購買沒有免賠限制的保險產品。然而，不設免賠限制是否會成為百萬醫療險的發展趨勢，取決于市場需求和保險公司的產品策略，需要綜合考慮風險控制、產品可持續性和消費者需求等因素。

“失寵”的百萬醫療險

在百萬醫療險誕生之前，我國醫療險市場大致分為兩大類產品，一類是與社會醫療保險類似，針對社保范圍內未支付部分進行補充報銷，每年保費不高于100元的低端醫療險；另一類是針對高凈值人群，報銷目錄覆蓋全面，每年保費達到萬元級的高端醫療險。

百萬醫療險面市后，擴充了基礎醫保報銷目錄，對一般住院治療、住院前后門診急診、門診手術、特殊門診治療等費用按約定比例報銷，在保險金額達到百萬元的同時，保費也較為合理，能滿足大多數用戶的保障需求。從市場產品來看，百萬醫療險每年保費通常在100元至2000元之間，保額在200萬元到600萬元之間，免賠額在6000元至1萬元之間。

憑借較高的保障杠桿和互聯網平臺的崛起，百萬醫療險一路“狂飆”，在一定程度上打開了商業健康險的發展方向。根據艾瑞咨詢報告數據，2016年以來，百萬醫療險保費規模從10億元增至2020年的520億元，增長超50倍。

不過，市場總是在革新中前進，其過程中也會伴有“犧牲”。2020年，各地惠民保產品異軍突起，其產品形態與百萬醫療險類似，但投保門檻更低，且通常采用政府與商保公司合作的模式，對百萬醫療險形成了一定的擠出效應。

百萬醫療險自身也面臨諸多問題。百萬醫療險產品已陷入嚴重的同質化“內卷”旋渦，保險責任上大同小異，附加服務也沒有十分打動用戶。“部分百萬醫療險產品在設計和定價方面未能滿足消費者的期望和需求。同時，市場競爭加劇導致產品同質化和價格戰，減少了消費者的選擇意愿。消費者對百萬醫療險的認知和信任有待提高。”全聯并購公會信用管理委員會專家安光勇對《金融時報》記者表示。

此外，隨著監管政策對短期健康險條款設計和產品銷售的要求更加嚴格，百萬醫療險市場也需要規范發展。

突破“免賠”限制

一直以來，百萬醫療險的爭議點在于理賠這一關鍵環節。大部分百萬醫療險產品都有兩個限制，一是免賠額設定，二是需要先醫保報銷，剩余部分再用百萬醫療險報銷。在業內人士看來，百萬醫療險設置多少免賠額，其實是在進行產品價格和利潤的博弈，取舍之間如何尋找到消費者利益保障和產品價格間的平衡點，考驗著保險公司的專業能力。

國家衛健委披露的數據顯示，2021年1月至11月，全國三級公立醫院人均住院費用為14465.9元，二級公立醫院人均住院費用為6872.0元。據此估算，許多消費者醫保報銷后的剩余費用部分，很難達到百萬醫療險規定的1萬元免賠額。

不僅如此，以百萬醫療險為代表的短期醫療險的賠付率偏低。從保險公司披露的2022年短期健康險賠付率數據來看，139家保險公司的綜合賠付率為45%左右；僅有39家賠付率超50%，包括25家產險公司和14家人身險公司。

《金融時報》記者在采訪中了解到，很多百萬醫療險的投保者其實不太理解為什么要設置免賠額度。“能不能降低一些免賠額，這樣我會覺得保險買得更值。”消費者普遍認為。

南開大學金融學院保險學教授朱銘來表示，目前，百萬醫療險受益群體主要是面臨重特大疾病巨額醫療費用支出的患者，市場上大多數百萬醫療險會設置免賠額要求，極大降低了群眾的理賠獲得感。若能做到零免賠，相當于在保大病的同時，兼顧小額保障，疊加穩定、長期的保障時效，讓患者更心安。

事實上，免配額規則的設計對于百萬醫療險來說至關重要，客戶能夠獲得多少保險賠付，跟免賠規則息息相關。人保健康最新推出的“好醫保·長期醫療（0免賠）”產品打破了免賠限制，這意味著投保者因一些小病住院也能報銷。

人保健康互聯網保險事業部精算師劉夢婕向記者坦言，從“好醫保·長期醫療險”過去5年的數據可以看出，在無法獲得理賠的客戶中，一半是因為沒有達到賠付門檻。比如，支氣管炎這種呼吸道疾病、急性闌尾炎這種疾病，因為治療費用比較低，無法達到1萬元的賠付標準。

消費者質疑的免賠額究竟是如何設置的，有沒有存在的必要性？保險行業資深人士認為，免賠額猶如一把精準量尺，它可以幫助企業守住風險底線。

“經過漫長和嚴謹的數據經驗分析及測算，我們努力平衡保險保障跟產品價格之間的關系。”據劉夢婕介紹，對于1萬元及以上部分的成本測算，通過分析經營積累的數據，比較容易得到可信的經驗；1萬元以下部分的成本，是產品開發中非常大的一個難點。最終，產品以商保、社保數據為依據，結合客戶群特征形成了定價基礎。6年內累計自負不超過1萬元的部分按照30%進行賠付，這個精算比例可以在提升消費者理賠獲得感的同時，將產品價格漲幅控制在大眾能接受的范圍之內。

“所有的風險其實都是可保的，關鍵是要做好保險保障和風險定價之間的平衡。”人保健康互聯網保險事業部副總經理孫曉駿表示，零免賠產品設計要綜合考慮定價、運營、風控三方面因素。定價不僅要考慮此前積累的數據，也要考慮未來幾年醫療費用的趨勢。對于零免賠模式而言，對客戶所有的醫療費用都進行理賠，將給運營端帶來壓力，這需要更高的運營能力做支撐。至于風控，與短期的百萬醫療險產品相比，長期的產品更重視可持續經營。

《金融時報》記者注意到，“零免賠”已成為百萬醫療險產品的突圍之路。市面上有多家保險機構推出了多款“零免賠”的百萬醫療險產品，但其所對應的保障責任和報銷規則不盡相同。

例如，2022年，水滴保險經紀推出“不設免賠額”的水滴百萬醫療險（優享版），該產品取消了1萬元免賠額，改為分段賠付。0元~5000元（含）以內報銷比例為10%，5000元~1萬元（含）以內報銷比例30%，1萬元以上報銷比例為100%。平安健康險推出的“好醫保·少兒長期醫療（0免賠）”對28種特定疾病采取“零免賠”，其他醫療費用在經過社保報銷后賠付80%，無論大小病，消費者都需要承擔20%的醫療費用。

業內人士表示，在發展初期，百萬醫療險產品通過提升保額、擴展責任、增加服務等手段讓用戶感知到百萬醫療險的存在。而在突圍階段，“零免賠”讓消費者更容易用上百萬醫療險，大幅提升了用戶與保險之間的親密感，讓保險真正回歸保障。

瞄準“超2萬億元”目標

原銀保監會、發展改革委、教育部、民政部等13個部門于2020年初印發的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》提出，要擴大商業健康保險供給，力爭到2025年，商業健康險市場規模將超過2萬億元。

根據現有數據，2021年，健康險實現保費收入8447億元，同比增長3.35%；2022年，健康險實現保費收入8653億元，同比增長2.4%。距離2025年還有一年半的時間，健康險如何將規模做上去？

招商信諾人壽健康險事業部總裁李鵬認為，對于以百萬醫療險為代表的中端醫療險而言，雖然目前發展遇到了一些創新瓶頸，但長期增長的趨勢不會改變。參照成熟市場的產品結構，未來中國健康險市場的格局將以醫療險為主，中高端醫療險比例將更高。

中國數實融合50人論壇智庫專家洪勇對《金融時報》記者表示，健康險要實現“超過2萬億元”的目標，百萬醫療險等中端醫療險產品需要更好地發展。險企可以通過創新產品和發展定制化服務，滿足不同群體的健康保障需求，提供更具競爭力的產品；加強風險管理和定價策略，合理控制保費水平，提高產品的可持續性和穩定性；積極拓展銷售渠道，提高產品的覆蓋范圍和知名度，加強與代理人、經紀人等渠道合作，提高產品推廣的效率。此外，保險公司要與醫療機構建立緊密的合作關系，提供更多優質的醫療資源和服務，提升產品的價值和用戶體驗，從而吸引更多消費者選擇中端醫療險產品。

“長期來看，商業健康險將逐漸從金融產品屬性向健康保障和醫療服務方向發展。目前，各商業健康險的經營主體正在加速布局、深耕醫療健康生態領域，對醫療資源的整合能力將是商業健康險公司的制勝關鍵。”平安健康保險總精算師丁雯分析稱，未來“健康保險+醫療健康服務”模式將更好地促進商業健康保險高質量發展。

業內專家普遍認為，醫療險若要助力做大商業健康險市場規模，在構建多層次醫療保障體系中發揮更大作用，一定是向長期化保障方向發展，保險和相關行業需要真正從客戶需求出發，在產品創新和革新方面下足功夫。